Vademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate

Premessa

Questo documento è una mera semplificazione delle Linee Guida della Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri fornite ai Medici di Medicina Generale operanti sul territorio. Si tratta quindi di informazioni pienamente comprensibili solo da professionisti e che in nessun caso possono sostituirsi alle indicazioni del proprio Medico di Medicina Generale o altro professionista incaricato della cura della persona al domiclio con accertata o sospetta infezione da SARS-CoV-2.

Interpretazione delle evidenze di seguito riportate

In coda ad ogni informazione riportata nel presente documento troverete una parentesi contenente due termini separati da uno slash (/): Il primo termine si riferisce alla qualità delle prove scientifiche in merito (ALTA; MODERATA; BASSA; MOLTO BASSA); il secondo alla forza con la quale una determinata indicazione viene raccomandata (FORTE; DEBOLE). 



Classificazione dei pazienti con infezione da SARS-CoV-2

Caso accertato: soggetto con tampone nasofaringeo molecolare o antigenico positivo 

Caso sospetto: paziente con sintomatologia compatibile con infezione da SARS-CoV-2 che non abbia ancora effettuato il tampone; oppure soggetto con sintomatologia compatibile con infezione da SARS-CoV-2 con esito tampone nasofaringeo (con test molecolare e/o antigenico) negativo ma con elevata probabilità pre-test di infezione (es. contatto con soggetto con infezione accertata). 

N.B. i test antigenici rapidi attualmente disponibili sono dotati di una elevata specificità (la probabilità che un soggetto sano risulti effettivamente negativo al test) ma variabile sensibilità (la probabilità che un soggetto portatore/malato risulti effettivamente positivo al test), la quale risulta in particolare subottimale in soggetti asintomatici o con sintomi lievi, nonché variabile in base alla fase di malattia. Pertanto l’infezione da SARS-CoV-2 non è escludibile in caso di negatività a test antigenico rapido in condizioni di elevata probabilità pre-test di infezione.

Come comportarsi con un convivente che risultasse
caso accertato o caso sospetto?

Per evitare che un soggetto positivo al SARS-CoV-2 trasmetta l’infezione ai conviventi occorre mettere in atto le seguenti semplici misure di prevenzione:

  • Indossare sempre la mascherina anche in casa quando ci si trovi in una spazio comune (salvo per condizioni sanitarie specifiche che non consentono il rispetto della misura)
  • Mantenere costantemente un distanziamento di almeno 2 metri
  • Lavare e igienizzare frequentemente le mani
  • Igienizzare di frequente le superfici comuni (maniglie, fornelli, rubinetti ecc)
  • Consumare i pasti in orari separati dal resto del nucleo familiare
  • Dormire in stanze separate
  • Utilizzare bagno dedicato oppure, se non possibile, effettuare pulizia e sanificazione (es. con prodotti a base di Cloro) delle superfici ad ogni utilizzo.

Monitoraggio domiciliare del soggetto con accertata/sospetta
infezione da SARS-CoV-2

  • Automonitorare l’andamento dei sintomi (miglioramento, peggioramento, comparsa di nuovi sintomi).
  • Automonitorare le oscillazioni della Temperatura Corporea.
  • Automonitorare l’andamento della saturazione ematica di ossigeno. Questo è un parametro che fornisce una stima della funzionalità respiratoria individuale. La si misura tramite il saturimetro (o pulsossimetro) da dito professionale, strumento acquistabile anche online per cifre contenute (circa 40 euro). Il valore normale, per la maggior parte della popolazione, deve risultare > 94%.
  • Riferire queste informazioni al proprio Medico di Medicina Generale, il quale – nel caso lo ritenesse opportuno – potrebbe attivare le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA), composte da medici che al domicilio eseguono valutazione clinica ed ecografia polmonare; oppure dare indicazione al ricovero ospedaliero.


Trattamenti sintomatici al domicilio

  • Utilizzare il paracetamolo nel trattamento della febbre (fino a 3g/die, divisi in 3 dosi, ad almeno 6 ore di distanza).
  • Abbondante idratazione per via orale (se non controindicata).
  • Utilizzare sedativi per la tosse al bisogno solo se questa comporta interferenza con il sonno.
  • Tosse e dispnea potrebbero migliorare con l’auto-pronazione (Debole/Molto bassa).
  • In caso di diarrea evitare trattamenti che riducano la motilità intestinale (es. Imodium) e supportarsi con idratazione orale.



Trattamenti specifici al domicilio?

Al momento nessun trattamento ha dimostrato un chiaro beneficio in pazienti la cui severità imponga l’ospedalizzazione. D’altro canto vi sono alcune terapie che risultano controindicate, non avendo dimostrato alcun tipo di efficacia in nessun contesto (né ospedaliero né territoriale) ed esponendo il paziente a potenziali rischi ingiustificati se somministrate senza adeguato monitoraggio: tra questi sono da citare l’antiretrovirale lopinavir/ritonavir (Moderata/Forte), l’antibiotico azitromicina (Moderata/ Forte) e l’antimicrobico/immunomodulante idrossiclorochina (Moderata/Forte).

È in particolare FORTEMENTE sconsigliato l’utilizzo di azitromicina, fatti salvi quei casi in cui vi sia il fondato sospetto di contestuale infezione batterica.
L’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro non si è dimostrato di alcun beneficio in pazienti ricoverati per COVID-19 mentre al contrario l’utilizzo indiscriminato di antibiotici può portare ad incremento delle resistenze ed al rischio di eventi avversi (Moderata/Forte).
A tal proposito si ricorda che il decorso di COVID-19 è molto spesso bi-fasico: una ripresa della febbre dopo defervescenza (diminuzione/scomparsa della febbre) non deve necessariamente essere interpretata come una sovra-infezione batterica.


Terapia cortisonica

Ad oggi, in pazienti ospedalizzati con malattia grave (necessitanti ossigenoterapia e/o ventilazione), è stato dimostrato un chiaro beneficio in termini di sopravvivenza della terapia steroidea, in particolare con desametasone (Alta/Forte). Appare dunque ragionevole, previa valutazione del rapporto rischio-beneficio individuale e considerando eventuali comorbilità, l’utilizzo della terapia steroidea orale anche sul territorio (Molto bassa/Debole), in quei pazienti che presentino:

  • una saturazione <94% (e quindi candidabili all’ossigenoterapia)
  • almeno 5-7 giorni di sintomatologia febbrile con richiamo polmonare (periodo di verosimile termine della prima fase viremica e possibile seconda fase immunomediata)
  • polmonite diagnosticata mediante valutazione obiettiva e/o ecografia polmonare

In mancanza di desametasone orale (al dosaggio di 6 mg/die per 10 giorni) è ragionevole l’utilizzo di differenti molecole a dosaggi equivalenti (ad es. prednisone 40 mg/die; metilprednisolone 32 mg/die).

È auspicabile uno stretto monitoraggio delle glicemie ed un eventuale adeguamento della terapia ipoglicemizzante nel paziente diabetico.

Prevenzione del tromboembolismo venoso

E’ noto come una possibile complicanza dell’infezione da SARS-CoV-2 possa essere rappresentata dalla trombosi venosa profonda (TVP): formazione di un trombo nel circolo venoso profondo della gamba, dal quale è possibile possa poi “staccarsi” un embolo in grado di risalire fino ad occludere una parte (più o meno cospicua) del circolo arterioso polmonare (tromboembolia polmonare – TEP).

Appare ragionevole considerare l’utilizzo della profilassi antitrombotica (Enoxaparina 4000UI s.c. o 6000UI se peso>90 Kg) anche al domicilio nei soggetti ad alto rischio di complicanze trombotiche (Molto bassa/Forte), ovvero:

– Età ≥65

– BMI >30

– Ipercoagulabilità congenita o iatrogena nota

– Neoplasia attiva (solida o ematologica)

– Allettamento e/o immobilizzazione prolungata

– Pregressa trombosi venosa profonda e/o tromboembolia polmonare

– Recente intervento chirurgico

– Gravidanza

– Utilizzo di contraccettivi orali o terapie ormonali sostitutive

– Presenza di cateteri venosi centrali (inclusi PICC e port-a-cath)

La profilassi antitrombotica andrebbe proseguita sino alla completa scomparsa della sintomatologia clinica e alla completa ripresa funzionale del soggetto (Molto bassa/Debole).

La profilassi antitrombotica deve invece essere evitata in tutti quei pazienti che abbiano un alto rischio di sanguinamento e/o di caduta a terra. Va inoltre assolutamente evitata in tutti quei pazienti che presentino storia di trombocitopenia indotta da eparina (HIT) (Molto bassa/Forte).
Va invece assolutamente evitata la somministrazione di eparina a dosaggio anticoagulante in assenza di sospetto clinico e/o radiologico di trombosi venosa profonda (Molto bassa/Forte).

Nel caso in cui il paziente assuma già profilassi anticoagulante orale (TAO o NAO) questa va proseguita senza aggiunta di ulteriori farmaci anticoagulanti (Molto bassa/Forte).


Ossigenoterapia domiciliare

  • Valutare la possibilità – in soggetti con bassa probabilità di progressione di malattia – della prescrizione di ossigenoterapia domiciliare in caso di SO2 <94%, preferibilmente dopo appropriata valutazione presso Hot spot COVID-19/USCA (Molto bassa/Debole).
  • In caso di necessità a priori di O2-terapia superiore a 3 L/min o in caso di SpO2 <90% è indicata ospedalizzazione del paziente (Molto bassa/Debole).
  • In caso di impostazione di terapia di supporto con ossigeno domiciliare è consigliato di incrementare il monitoraggio del paziente da parte del Medico con almeno 2 contatti giornalieri (Molto bassa/Forte).

Gestione della terapia domiciliare in popolazioni “speciali”

  • I pazienti con diagnosi accertate che utilizzino abitualmente terapia inalatoria (ad es. puff per asma o BPCO) sono incoraggiati a continuare ad usarla. Devono però essere edotti sul maggior rischio di nebulizzazione del virus (Molto bassa/Forte).
  • I pazienti che utilizzino abitualmente ventilazione non invasiva per il trattamento delle apnee notturne sono incoraggiati a continuare ad utilizzarla, anch’essi edotti sul maggior rischio di aerosolizzazione del virus, in particolare se in quarantena fiduciaria in abitazioni condivise da altre persone (Molto bassa/Forte).
  • Le terapie steroidee e/o immunosoppressive precedentemente impostate devono essere valutate insieme allo specialista prescrittore per definirne rischi e benefici (Molto bassa/Forte).

Importanza della vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica

  • La vaccinazione antinfluenzale ha dimostrato di ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni nei soggetti di età > 65 anni (Alta/Forte).
  • La vaccinazione antinfluenzale è pertanto fortemente raccomandata in tutti i soggetti di età superiore ai 60 anni o appartenenti a categorie inserite nel piano nazionale vaccinazione antinfluenzale 2020-2021 (Alta/Forte).
  • La vaccinazione antipneumococcica è fortemente consigliata nei soggetti di età uguale o superiore a 65 anni e nei soggetti con condizioni cliniche che rientrino nel piano nazionale vaccinale (Alta/Forte).
  • Le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica possono essere somministrate in sicurezza una volta superata la fase acuta di malattia e aver raggiunto una stabilità clinica (Alta/Forte).

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